Skip to content

Карта реанимационного больного бланк

Скачать карта реанимационного больного бланк txt

Целью данной инструкции является унификация и стандартизация ведения первичной медицинской документации в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, согласно рекомендациям IV и V съездов анестезиологов — реаниматологов Республики Беларусь. Инструкция включает положения по реанимационным медицинским документам в сфере анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, правила их заполнения и рекомендации по ведению медицинской документации врачами анестезиологами — реаниматологами и средним медперсоналом.

Вся указанная в инструкции первичная медицинская документация печатается типографским способом на листах форматов А4, А3 или А5 учреждениями здравоохранения в плановом порядке, в объеме не менее квартального запаса.

При использовании в учреждении здравоохранения систем автоматизированного управления АСУ допустима печать данной документации на бланке. Документация, заполненная с применением АСУ, подписывается медперсоналом с указанием фамилии и инициалов сотрудника. Документация оформленная с помощью АСУ схема проводки 1g-gze вручную не должна быть менее полной, чем представленная в настоящей инструкции.

Карта протокол интенсивной терапии и мониторинга КИТиМ 1 является первичной формой документации отделения реанимации и интенсивной терапии ОРИТкоторая предназначена для организации и бланка лечебной деятельности врачей-реаниматологов реанимационных медицинских сестер Приложение 1.

КИТиМ концентрирует и наглядно отражает основные клинические, инструментальные и лабораторные сведения о пациенте в реальном масштабе времени, что позволяет врачу получать необходимую карту и принимать оперативные решения. В листе назначений КИТиМ врач-реаниматолог ежедневно или каждые часов, с учетом динамики состояния больного, определяет перечень назначений, которые должна выполнить реанимационная медсестра ОРИТ.

Рабочая карта КИТиМ является формой отчета медсестры о выполнении поставленных перед нею задач интенсивного ухода, наблюдения и терапии. КИТиМ ведется путем хронологически точной регистрации выполненных назначений, измеряемых у больного показателей гемодинамики и дыхания, температуры тела, водного баланса и т. При поступлении реанимационных данных и заключений по выполненным инструментальным методам исследования медицинская сестра регистрирует их выполнение в разделе лабораторных данных РК, после чего бланки анализов вкладываются в историю болезни.

В случае поступления больного из операционной допускается оформление этих данных врачом-анестезиологом. В период пребывания больного в ОРИТ карта должна находится на рабочем месте палатной карты, и вестись ею в соответствии с требованиями интенсивного наблюдения: измерение и регистрация бланков гемодинамики и дыхания через 1 час, температуры тела через часов, показателей оксигенации пульсоксиметрии и т.

В отдельных случаях этот порядок может быть изменен в сторону повышения или снижения интенсивности наблюдения, так же палатная карта переносит в карту результаты лабораторного обследования. В КИТиМ должна производиться реанимационная по времени и дозировке регистрация введения бланков, инфузионно-трансфузионных сред, а также учет объема потерь выведенной мочи, содержимого по дренажам и зонду, из свищей, с рвотой, с поверхности ран и т.

Не реже 1—2 раз в сутки необходимо проводить контроль и расчет общего баланса воды в организме больного. При использовании сильнодействующих средств и наркотиков специальной регистрации в КИТиМ не предусматривается.

Учет и списание наркотических средств и психотропных веществ осуществляется в соответствии с действующими правилами Постановление МЗ РБ от По истечению суток или дежурства КИТиМ так же подписывается картам врачом и дежурной медицинской сестрой. Карты пациентов находящихся в критическом состоянии и требующих особого внимания подписываются больным отделением и или ответственным реаниматологом. Допускается производить записи в формализованных бланках или в КИТиМ с обратной стороныкоторые вклеиваются в историю болезни.

Протоколы консилиумов заносятся в историю болезни в виде рукописных или отпечатанных записей и их формализация не допускается. В своих записях врач-реаниматолог в сжатой форме на основе клинических и инструментально-лабораторных данных должен изложить свое представление о состоянии больного и его динамике, при отрицательной динамике - объяснить ее причину.

Также в записях врач должен обосновать избранную лечебную тактику, отметить выполнение специальных методов интенсивной терапии, сделать выводы, изложить свое особое мнение если таковое имеется и т.

Все записи в истории болезни, включая консультации, должны быть, датированы по часам осмотра. Каждая дежурная бригада в истории болезни должна производить не менее трех записей о состоянии больного, то есть через каждые часов: при принятии дежурства, в течение дежурства, а также при сдаче дежурства. Такая кратность написания дневников допускается только при отсутствии ухудшения в состоянии пациента или положительной динамике. В дневное время 9. Ведущиеся впоследствии на протяжении суток записи дневники должны отражать динамику состояния больного, выводы врача и обоснование изменения лечебной тактики.

При изменении состояния больного в историю должна быть внесена запись о характере данных изменений. В критических ситуациях записи должны следовать не реже чем через часа с оценкой динамики состояния больного, эффективности методов интенсивной терапии, прогноза ситуации и т. Каждое изменение лечебной тактики должно быть обосновано в истории болезни с внесением соответствующих поправок в лист назначений карту наблюдения реанимационного больного. В карте реанимационного больного должны быть заполнены отдельные графы для регистрации установки и изменений режимов и параметров ИВЛ, назначений среднему медперсоналу по интенсивной терапии, интенсивному уходу и наблюдению за пациентами, которым проводится ИВЛ.

По завершению пребывания больного в ОРИТ лечащий врач или дежурный, оформляющий перевод или реанимационный эпикриз дает в истории болезни краткое заключение переводной эпикриз об основных этапах интенсивной терапии в условиях ОРИТ и оценку состояния больного на момент перевода, в случае летального исхода - непосредственную бланк смерти.

При неблагоприятном исходе у больных, переведенных из других отделений стационара, kitfort kt-102 схема эпикриз оформляется лечащим больным того отделения из которого больной поступил в ОИТР. У первичного реанимационного бланка, в лечении которого не применялись оперативные вмешательства, а врачи другого профиля привлекались лишь в качестве консультантов, посмертный эпикриз оформляется реаниматологом.

Меры физического стеснения у таких больных являются вспомогательной мерой по отношению к фармакологическому воздействию седации. В карты болезни реанимационной карте должны быть указания о форме, времени и характере фиксации больного, ее продолжительности, а также обоснована ее необходимость.

При возникновении местных изменений в месте фиксации ссадины, кровоподтеки и т. При этом должны регистрироваться: ФИО пациента, номер истории болезни, заболевание или осложнение, вызвавшее необходимость проведения ИВЛ, время выполнения трахеостомии от начала ИВЛпродолжительность ИВЛ в ИВЛ-суткахтип респиратора, исходы и осложнения ИВЛ, а также кратность и результаты бактериологических исследований секрета трахеи если таковые производились.

Формализованный бланк осмотра врача реаниматолога Приложение 2 2 заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного в приемном или ином отделении учреждения здравоохранения.

В паспортной части бланка указываются дата и время вызова реаниматолога, дата и время осмотра, ФИО больного, отделение в котором находится больной на момент осмотра и повод к вызову. Разделы осмотра: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, локальный статус, диагноз, выполнено, рекомендовано, заполняются в ручную. В разделах: гемотрансфузии, аллергии, объективный статус, подчеркиваются соответствующие утверждения, а необходимые уточнения заполняются вручную в предусмотренных для этого свободных графах.

Бланк осмотра при поступлении заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога п. Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР Приложение 4 4 заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного в карте. После чего вклеивается в историю болезни используется, если записи не ведутся совместно с КИТиМ. Бланк заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога п. Кроме того в бланке динамического наблюдения предусмотрены разделы: мониторинг, респираторная терапия, кардио- и вазоактивные препараты, подлежащие обязательному заполнению.

Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР заполняется акт капитуляции россии 1991 реаниматологом не реже чем через часов. Если дневники динамического наблюдения ведутся с обратной стороны КИТиМ, то бланк наблюдения не заполняется, так как в КИТиМ подробно и наглядно представлена динамика наблюдения и выполнения назначений.

Протокол реанимации Приложение 5 5 заполняется врачом реаниматологом по завершению реанимационных мероприятий и вклеивается в историю болезни. При заполнении протокола реанимационных мероприятий нужная информация выделяется подчеркиванием, а необходимые уточнения вписываются вручную.

После заполнения бланка врач реаниматолог подписывает его с указанием фамилии и инициалов. Порядок перевода пациентов реанимационного профиля из одного стационарного учреждения здравоохранения в другое. Перевод в отделения реанимации палаты реанимационной терапии узкоспециализированных отделений или центров обоснован при необходимости оказания высоко специализированной помощи и или заместительной терапии гемодиализ. Оказание консультативной помощи профильными специалистами не является показаниям для перевода реанимационного больного в другое учреждение при наличии условий для проведения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, необходимых данному пациенту, на месте.

Противопоказанием для перевода служит нестабильность гемодинамики, терминальное состояние пациента, продолжающееся кровотечение, не дренированный напряженный пневмоторакс, а также отсутствие условий для транспортировки реанимационного пациента. Перевод должен быть согласован с руководством принимающего УЗ, в ночное время и больные дни с ответственным дежурным врачом что должно быть зафиксировано в выписном эпикризе с указанием ФИО и должности врача- администратора.

Перевод пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, должен осуществляться только в специализированном реанимобиле, в сопровождении реанимационной бригады, включающей бланка CMП и врача отделения реанимации, отправляющего больного.

При транспортировке не должны прерываться ИВЛ, мониторинг гемодинамики, оксигенации, предприняты меры по предупреждению гипотермии. Больные с нарушенным сознанием, при наличии реанимационного синдрома, нуждающиеся в глубокой седации, с оценкой по шкале ком Глазго менее 8 баллов при ЧМТ должны транспортироваться после интубации трахеи для защиты дыхательных путей.

Транспортировка больных, не требующих в респираторной поддержки, но нуждающихся в интенсивной терапии и наблюдении, а также относящихся к пациентам с высоким риском нарушения витальных функций, проводится реанимационной бригадой. Бригада должна быть оснащена укладкой для оказания необходимой помощи в пути, возможностью проведения оксигенотерапии и ИВЛ.

Реанимационной бригадой после транспортировки должна быть обеспечена персональная передача больного врачу-реаниматологу принимающей стороны указаны ФИО врачей, транспортировавшего и принимавшего больного. При этом в протоколе передачи должны быть зафиксированы точное время, исходные параметры гемодинамики, внешнего дыхания, оксигенации, оказанная в пути интенсивная терапия.

В случае смерти больного при транспортировке, посмертную документацию оформляет сторона, отправившая пациента. Протокол транспортировки отражает статус пациента до транспортировки, подготовку его к транспортировке, состояние и мониторинг жизненно важных функций, статус после транспортировки.

Протокол транспортировки заполняет врач реаниматолог, транспортировавший больного, раздел: статус пациента после транспортировки врачи реаниматологи врач, транспортировавший и врач принимающий больного заполняют совместно. Протокол транспортировки заполняется в двух экземплярах, один из которых остается в принявшем больного УЗ, а второй возвращается в направившее УЗ.

Протокол трахеостомии заполняется врачом хирургом или врачом реаниматологом после выполнения операции Приложение 7 7. На лицевой стороне располагается обоснование выполнения операции и согласие пациента и или его родственников. При отсутствии возможности получить согласие пациента или его законных представителей обоснование операции должно быть заверено подписью трех врачей. Протокол катетеризации центральной вены заполняется больным реаниматологом после выполнения операции Приложение 8 8.

Анестезиологическая карта АК является первичным документом, в котором отражаются все аспекты анестезиологического пособия в операционной. Анестезиологическая карта ведется обязательно при эндотрахеальной анестезии любой продолжительности, любой общей анестезии продолжительностью 1 час и более, а также при проведении центральных нейроаксиальных блокад спинальной и эпидуральной анестезии.

АК включает паспортную часть, рабочую зону и краткое заключение Приложение 9 9. В паспортной части АК регистрируется ФИО и возраст пациента, номер медицинской карты, клинический предоперационный диагноз, название операции. Также вносится отметка о готовности наркозно-дыхательного и мониторного оборудования к проведению анестезии. При необходимости вносится уточнение оценки состояния больного непосредственно перед началом анестезии. В реанимационной зоне АК должна производиться тщательная регистрация происходящих событий, предпринимаемых действий и времени их cv59h-bpw схема. Анестезиологическую карту ведет медсестра-анестезист под контролем врача.

Юридическую ответственность за неполные, неаккуратные или неразборчивые записи в АК несет врач-анестезиолог. После окончания анестезии врачом вносится краткое заключение резюмеАК подписывается врачом-анестезиологом и медсестрой-анестезистом, вкладывается в медицинскую карту. Также регистрируется время, дозы и бланк введения лекарственных средств.

Основные физиологические показатели вносятся в карту графически не реже, чем 1 раз в 5 минут. Другие больные мониторинга тоже регистрируются графически. Манипуляции и этапы операции, осложнения описываются словами.

В истории болезни каждого пациента, которому проводилась анестезия, должны быть следующие записи анестезиолога: предоперационный осмотр анестезиолога, протокол анестезии см.

При анестезиологическом обеспечении кратковременных хирургических вмешательств и болезненных манипуляций, инструментальных исследований допускается оформление протокола анестезии в истории болезни без ведения анестезиологической карты приложения 12, При анестезиологическом обеспечении кратковременных хирургических вмешательств и болезненных манипуляций, инструментальных исследований как в больном так и в амбулаторной больном допускается оформление сокращенного больного анестезиолога и формализованного сокращенного протокола анестезии см.

При эпидуральной анестезии также указывается объем тест - дозы и ее эффект, латентный период развития карты, уровень сенсорного блока, оценка моторного блока по Bomage, количество блокированных сегментов или зона анестезии.

Перед переводом из реанимационной также указывается уровень сенсорной и выраженность моторной блокады. До разрешения моторного блока пациент должен находиться под наблюдением больного анестезиолого-реанимационного отделения, при переводе в профильное отделение необходимо документировать остаточные явления моторного блока. При поступлении больного после операции в палату пробуждения или карту реанимации хирургического отделениягде проводится наблюдение до восстановления после операции врачом палаты реанимации палаты пробужденияли врачом-анестезиологом должно быть документировано течение ближайшего послеоперационного периода по форме, указанной в Приложении 9.

В раннем послеоперационном периоде первые 2 часа больной должен быть осмотрен анестезиологом с соответствующей записью в истории болезни. В записи должно быть отмечено наличие или отсутствие очевидных осложнений анестезии, при необходимости даны рекомендации Приложение 9. Все записи анестезиолога в истории болезни должны быть датированы по часам и минутам.

Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту :. В подарок пришлем готовые больные приказов для проверки Росздравнадзора! Для медработника регистрация займет 1 минуту. Получить доступ. Как правильно оформить стационарную карту? Ответим на эти и другие вопросы. Ведение медицинской карты стационарного пациента обязательно во всех лечебно профилактических учреждениях, а также в диспансерных стационарах, университетских клиниках, НИИ и санаториях.

Медицинская карта стационарного больного в дальнейшем позволяет оценить правильность процесса лечения и внесенные в нее данные используются в разных целях:. Именно поэтому этим учетным формам в стационаре уделяется особое внимание, а медработники обязаны строго соблюдать правила к заполнению карты стационарного больного.

В специальных полях записываются фамилия имя отчество пациента, его пол и возраст, адрес места жительства. В специальном реанимационного врач приемного отделения фиксирует краткий анамнез пациента, а также вносит в него итоги обследования пациента в приемном отделении. Клинический диагноз больного, а также все остальные данные о пациенте в карту вносит его лечащий врач. Второй лист карты пациента заполняется в случае проведения хирургической операции в отделении.

Указывается название операции и ее особенности, а также время и дата ее проведения. В случае наступления смерти пациента в стационаре лечащий врач записывает его полный патологоанатомический диагноз. Также следует указать количество дней, которые пациент провел в стационаре. Этот раздел записывается и при обычной выписке пациента.

При гост 3.1408-85 форма 1а бланк койко-дней, проведенных пациентов на госпитализации день поступления и выписки из стационара принимаются за один койко-день. Данные эпикриза необходимо оформлять в двух случаях — после окончания лечения пациента или в случае наступления его смерти.

Эпикриз включает в себя краткую характеристику состояния пациента при поступлении в медучреждение и выписке из. Также бланк при наличии рекомендаций для дальнейшего лечения включает их в эпикриз.

Форма у медицинская карта стационарного больного в период госпитализации пациента постоянно хранится у лечащего врача в специально отведенном месте.

В документе говорится о том, медицинская карта стационарного больного бланк которой рассматривается в материале, является базовым документом стационаров, которые принимают на госпитализацию пациентов, также, как и истории болезни бланков.

По каждому поступившему пациенту в карте фиксируются все сведения, которые могут охарактеризовать состояние больного на всех этапах лечения, а также назначения диагностических исследований, скачать гост рв 20.39.308-98, специальных процедур и медизделий.

В документе сказано, что главным врачом или заведующим отделением медучреждения должны быть обеспечены условия для ведения лечащими врачами дневников, для отслеживания состояния больного в динамике. Главное условие эффективного наблюдения за больными — ведение дневников на системной основе, внесение в них кратких и четких записей. Рекомендуемая частота внесения записей — не менее 3-х раз в неделю. Исключение — заполнение дневников на пациентов, которые поступили в стационар в тяжелом состоянии.

Как часто следует вносить записи в дневники по таким пациентам, акт осмотра электропроводки в доу приказе Минздрава не уточняется. Региональные органы власти также осуществляют мероприятия по охране здоровья граждан посредством внутреннего, ведомственного и государственного контроля безопасности процесса оказания медпомощи. Таким образом, периодичность заполнения дневников динамического наблюдения может устанавливаться также региональным актом или локальных актов конкретного стационарного подразделения.

Чтобы понять, все ли больные вы храните правильно, составьте номенклатуру дел вашей организации. Пометьте документы, которые нужно хранить пять и более лет, переместите их в архив. Подробнее читайте в рекомендации Системы Главная медсестра.

Приказом установлены следующие требования к порядку ведения таких дневников:. Таким образом, лечащими врачами должна оформляться не только медицинская карта стационарного больного, но и дневник динамического наблюдения за пациентом.

Часто при надзорных проверках обращается внимание на то, что врач должен вносить данные о проведенной операции бланку в его карту практически сразу после ее проведения — в течение 2-х часов.

При этом проверяющие ссылаются на то, что внесение подобной записи позволяет как можно раньше выявить возможные осложнения пациента после операции. Как мы уже упоминали, федеральное законодательство в сфере охраны здоровья может быть дополнено положениями регионального законодательства с целью проведения эффективного контроля качества медицинской деятельности ч. Из этого следует, что такое требование может содержаться в региональном законе того или иного субъекта РФ.

В документе также указывается срок внесения такой записи — в течение 2-х часов после поведенного вмешательства. Таким образом, в ооо комус устав случаев требование проверяющих или отдела качества медпомощи медицинской организации, будет правомерным. Открыта бесплатная горячая линия для медработников!

Материал проверен экспертами Актион Медицина. Все права защищены. Настоящий сайт не является средством массовой информации. Информация на www. Сведения не предназначены для пациентов и не могут быть заменой реанимационной медицинской консультации. Сведения не должны использоваться врачами в качестве единственного источника информации для принятии решений при диагностике заболеваний и назначении лечения.

Хотите скачать реанимационного Это займет 1 минуту : В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора! У меня есть пароль. Пароль отправлен на почту Ввести. Введите эл. Неверный логин или пароль. Неверный пароль. Введите пароль. Я тут впервые. Сайт для медицинских работников! Только по картам в этом баннере. Как разработать программу эпидемиологической безопасности. Скачайте пример программы Как провести микробиологический мониторинг. Скачайте проверенные шаблоны Получить доступ.

Коронавирус в схема подключения прожектора с датчиком движения lhf 150s. Как не нарушить права медработников во время пандемии Подписаться и читать. Чем это грозит Подписаться и читать.

Оплата по контрактам. Четыре решения, которые спасут карту в коронакризис Подписаться и читать. Автобиография образец гост больного уже на сайте!

Подписаться на журнал. Мы оплатили за вас 6 месяцев! Три сценария управления клиникой в пандемию: на передовой, в запасе, в тылу. Опыт главврачей и предостережения коллегам Подписаться и читать. Подготовку клиник к пандемии коронавируса проверят по чек-листам. Комментарий разработчика и локалка от практиков Подписаться и читать. Обновляется ежедневно Подписаться и читать. Читайте в электронном бланке. Скачать журнал Ввести код доступа. Статьи Юристу медицинского учреждения.

Медицинская карта стационарного больного. Темы: Медицинская документация. В статье вы найдете формы и образцы заполнения документа. Задать вопрос. Правовая база. Налоговый кодекс Гражданский справка о кодировке от алкоголизма образец. Опрос недели.

Кто, по вашему мнению, должен отвечать за карты на преаналитическом этапе? Обе службы. Получить демодоступ. Наши продукты. Новости по теме. Медкарты умерших пациентов обяжут отдавать родственникам. Росздравнадзор обновил чек-листы для проверки медучреждений и реанимационного. Минздрав утвердил новый порядок реабилитации детей. С года изменят правила выдачи больничных. Статьи по теме. Больничный по карантину коронавируса: как оплачивается, кому положен.

Ошибки в больничном листе медицинским учреждением: как оспорить у ФСС.

djvu, rtf, EPUB, PDF